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2014-07-08  |  

Le D-bat fait encore rage

Est-ce que la vitamine D, avec ou sans calcium, prévient les fractures? Doit-on prendre des suppléments de vitamine D?

Le United States Preventive Services Task Force (groupe de travail sur les soins préventifs des États-Unis) a publié ses recommandations suite à une analyse de la documentation concernant l’usage de vitamine D avec calcium en prévention des fractures ostéoporotiques. Le groupe recommande de NE PAS supplémenter avec 400UI ou moins de vitamine D et/ou 1000mg ou moins de calcium.(1,2)

Cette position est typique de ce genre d’organisation. On ne regarde que les études publiées, sans se poser de question au-delà de la qualité des études. Mais une étude peut être «de qualité» même si elle ne pose pas les bonnes questions ou n’utilise pas les bons dosages! Ainsi, dans la documentation évaluée, on ne se demande jamais si les doses sont adéquates ou si, dans le cas d’un nutriment, les taux sanguins des groupes traitement et contrôle sont comparables ou même mesurés.

Pourtant, en 2010, le même groupe a publié ses recommandations pour prévenir les chutes chez les personnes âgées, et la prise de vitamine D en faisait partie.(3) Ont-ils oublié depuis que le risque de chute est un élément important du risque de fracture?

Les limites de cette analyse

Primo, la dose de 400UI par jour est trop faible pour causer un effet mesurable, peu importe l’indication, et n’est pas suffisante pour faire monter le taux sanguin de façon significative.

Secundo, pour être en mesure de constater un effet sur l’ossature, il faut d’abord prendre en considération le taux sanguin de la personne. Plus ce taux est faible, plus la dose de vitamine D doit être forte. Si l’on n’en tient pas compte, on ne sait pas ce que l’on fait, ni en clinique, ni lors d’une étude (Les études cliniques sont-elles les meilleurs outils pour évaluer les effets des nutriments?).

D’ailleurs, Marion Nestle (4) publie un éditorial sur les recommandations du United States Preventive Services Task Force dans le même journal (Annal of Internal Medicine). Elle met en doute leur façon de faire, particulièrement en ce qui concerne les doses. Elle cite entre autres la Société d’endocrinologie (Endocrine Society) qui, en 2011, a choisi comme seuil de référence sanguin le taux de 75nmol/L (30ng/ml), ce qui correspond aux recommandations de la majorité des experts reconnus du monde de la vitamine D. À l’opposé, l’Institut de Médecine (Une vieille vitamine fait la manchette) et Santé Canada (Les Canadiens n’ont pas les taux sanguins de vitamine D nécessaires pour être en santé) continuent d’utiliser un seuil de référence trop bas (50nmol/L ou 20ng/ml). En se basant sur le seuil de référence plus élevé et plus proche du taux optimal selon la science publiée (75nmol/L ou 30ng/ml), la plupart d’entre nous avons une carence en vitamine D (voir Vitamine D: une étude canadienne). Ainsi, la Société d’endocrinologie recommande À TOUS la prise quotidienne de 1500 à 2000UI de vitamine D. De plus, s’il y a carence avérée, la société recommande 50000UI par semaine (ou 6000UI par jour) durant 8 semaines, suivie de 1500 à 2000UI par jour en dose d’entretien.(4)

Il faut aussi savoir qu’une dose élevée, même dépassant la dose plafond de Santé Canada de 4000UI par jour, n’est absolument pas dangereuse.

Concernant le calcium, la dose de suppléments citée par le groupe de travail (1000mg par jour) n’est pas recommandable. Même les lignes directrices canadiennes sur l’ostéoporose ont changé à ce sujet. On considère maintenant que le calcul de la dose de calcium doit inclure l’apport alimentaire et ne pas dépasser le 1200mg par jour. Étant donné qu’une personne ayant une alimentation faible en calcium en consomme au moins 700mg par jour, la dose des suppléments ne devrait pas dépasser 500 mg(5)

Conclusion

Cette publication nous démontre encore une fois l’inadéquation des méthodes de recherche sur lesquelles on se base pour établir des recommandations. Ces méthodes (revues systématiques et méta-analyse) ont été développées pour les médicaments et les appareils de tests. Quand on parle d’un médicament et des lignes directrices que doivent adopter les agences à son sujet, il est facile de se référer à des études cliniques classiques et de restreindre le champ de recherche. Par exemple, l’aspirine prévient-elle ou non les infarctus? Est-elle recommandée aux personnes qui n’ont pas de risque connu? Etc.

Par contre, quand ces méthodes sont appliquées à des nutriments ou à des produits de santé naturels, elles sont inappropriées. Si les chercheurs n’ont pas la connaissance nécessaire pour comprendre la pharmacologie ou le métabolisme de telles substances, ou si leur champ d’études est trop restreint, on obtient des recommandations contradictoires comme celles sur la vitamine D. Il faut absolument que de telles prises de position soient faites par des gens compétents dans tous ces aspects, et non par de simples évaluateurs selon des méthodes prescrites d’avance. Sinon, les conclusions obtenues, qui se traduisent souvent par des directives «absolues», nuisent à la santé de la population.

Santé !

// Par Jean-Yves Dionne
Pharmacien spécialisé en produits de santé naturels

Texte originalement paru sur mon blogue : Franchement Santé

Références:

  1. USPSTF: Vitamin D and Calcium Don’t Stop Fractures par Charles Bankhead, MedPage Today, February 25, 2013.
  2. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 26 February 2013.
  3. Michael YL, Whitlock EP, Lin JS, Fu R, O’Connor EA, Gold R; US Preventive Services Task Force. Primary care-relevant interventions to prevent falling in older adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task  Force. Ann Intern Med. 2010 Dec 21;153(12):815-25. doi: 10.1059/0003-4819-153-12-201012210-00008. Review. PubMed PMID: 21173416. 
  4. Nestle M, Nesheim MC. To Supplement or Not to Supplement: The U.S. Preventive Services Task Force Recommendations on Calcium and Vitamin D. Ann Intern Med. 26 February 2013.
  5. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, Atkinson S, Brown JP, Feldman S, Hanley DA, Hodsman A, Jamal SA, Kaiser SM, Kvern B, Siminoski K, Leslie WD; Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ. 2010 Nov 23;182(17):1864-73. doi: 10.1503/cmaj.100771. PubMed PMID: 20940232; PubMed Central PMCID: PMC2988535.

Photo: User:Scuba-limp




Santé naturelle

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2 commentaires

Jean-Yves Dionne

09-07-2014

Bonjour Stéphane
Le débat n'est pas fini et ne le sera jamais. Cette méta-analyse n'est pas une étude mais plutôt ce que les anglais appellent du cherry picking. Les auteurs ont choisi de s'en tenir aux doses insignifiantes (400ui par jour par exemple) et aux études d'un certain âge. La science de la vitamine D est émergente. Il y a beaucoup d'étude utilisant les mauvaises doses et associant la vit D à des doses ridiculement élevée de calcium.
En lisant le début de cette méta-analyse, on connait la conclusion. Les auteurs voulaient dire que la vitamine D est inutile. À mon avis, la conclusion aurait dû être : La science est encore incomplète. Nous ne connaissons pas les dosages appropriés pour obtenir les taux sanguins voulus pour entraîner des effets significatifs sur la santé.
Ce serait le sujet d'un article pour l'actualité pharmaceutique. J'y verrai cet automne. Au plaisir JYD


Stéphane Villeneuve

09-07-2014

Bonjour M. Dionne,

Merci pour votre article! Le débat est absolument d'actualité, surtout depuis la parution de la méta-analyse faite par The Lancet récemment. Je me demandais si vous aviez lu cette étude, puisque certains médecins (de la région de Québec) cessent maintenant de prescrire la Vit. D en justifiant leur décision avec cette étude.

Je n'ai pas assez lu d'études pour me forger une opinion sur la qualité de celle-ci, alors je demande votre avis! Il serait important d'en arriver à une conclusion pour que tous puissent s'entendre.

Merci beaucoup!



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